Dilema dokter: kapan harus menyelamatkan seorang premmie
"Tidak ada kriteria medis yang dapat diandalkan untuk memastikan apakah bayi [prematur] layak" ... ... Gautham K. Suresh
Ruang resusitasi yang baru lahir terasa sangat panas - suhunya diatur untuk mencegah suhu tubuh bayi yang baru lahir turun dengan cepat. Tim neonatologi kami sedang menyelesaikan dokumen pada bayi yang baru saja kami resusitasi ketika seorang perawat memasukkan kepalanya: "Jangan pergi dulu! Seorang 23 minggu baru saja masuk, dia mungkin akan melahirkan segera!"
Praktisi perawat di tim mengerang. Tidak perlu baginya untuk mengatakan apa-apa lagi. Bayi yang lahir sebelum 37 minggu kehamilan dianggap prematur dan memiliki kemungkinan komplikasi dan kematian yang lebih besar daripada bayi yang lahir cukup bulan, antara 37 dan 41 minggu. Bayi yang baru lahir pada usia 23 minggu begitu prematur sehingga - ketika mereka selamat - banyak yang berakhir dengan cacat parah, termasuk keterbelakangan mental, cerebral palsy, kebutaan, dan tuli.
Karena itu, kami yang bekerja di unit perawatan intensif neonatal (NICU) sering menghadapi keputusan yang mustahil: untuk memberikan perawatan intensif kepada bayi-bayi tersebut ketika mereka dilahirkan, atau untuk mundur dan tidak campur tangan.
Dalam keadaan ideal, dokter kandungan akan menggunakan obat untuk mencoba menghentikan kontraksi prematur. Ini akan memberi saya, ahli neonatologi, waktu untuk berbicara untuk menjelaskan risiko, komplikasi dan pilihan perawatan untuk bayi prematur.
Karena prognosis yang suram untuk bayi yang lahir pada usia 23 minggu, saya juga akan menawarkan kepada orang tua pilihan 'hanya perawatan yang nyaman', artinya kami hanya akan menghangatkan, mengeringkan dan membungkus bayi, dan membiarkan orang tua menggendongnya. Bayi itu biasanya meninggal dengan cepat.
Dalam hal ini, persalinan ibu sedang berlangsung dan kami tidak punya waktu untuk membahas opsi-opsi itu.
Di sebelahnya, di ruang bersalin, dokter kandungan, residen dan perawat mendatangi pasien, yang usianya tidak lebih dari 14 tahun. Berdiri di sebelahnya adalah ibunya.
Saya memperkenalkan diri dan bertanya apakah mereka memiliki pertanyaan. Ibu gadis itu menggelengkan kepalanya. Ketika saya berjalan keluar, dokter kandungan mengikuti saya. "Dia bilang dia tidak tahu dia hamil sampai pagi ini, " katanya. Gadis itu telah pergi ke dokter untuk sakit perut, menemukan dia hamil dan dalam proses persalinan, dan kemudian dilarikan ke sini untuk melahirkan.
Dia menambahkan, "USG mengatakan dia berusia 23 minggu; kami baru saja mengulangi USG, dan dia benar-benar bisa lebih dari 22. Saya mengatakan kepada keluarga bahwa kalian akan melihat bayi ketika lahir dan mencari tahu apakah itu layak atau tidak. "
Saya takut ini karena tidak ada kriteria medis yang dapat diandalkan untuk memastikan apakah bayi layak atau tidak. Sampai beberapa dekade yang lalu, dokter biasanya menggunakan kriteria seperti kelopak mata bayi baru lahir: jika kelopak mata bayi menyatu menutup dan tidak bisa membuka sendiri, dokter berpikir bayi tidak akan berhasil. Penelitian kemudian menunjukkan bahwa tes ini cacat.
Prediktor terbaik adalah perkiraan tepat dari usia kehamilan, dihitung dari tanggal periode menstruasi terakhir, dari USG di awal kehamilan (kemudian USG kurang dapat diandalkan), atau dari fertilisasi in vitro. Untuk pasien ini, kami tidak memiliki perkiraan yang akurat.
Kembali di ruang resusitasi, seorang ahli terapi pernapasan tiba untuk menghubungkan peralatan pernapasan. Dengan seluruh tim berkumpul, saya menjelaskan bahwa jika ibu tidak yakin dengan teman kencannya; 23 minggu hanyalah tebakan. Kami selalu dapat menarik dukungan kehidupan setelah kami memprakarsai itu, tetapi itu akan menjadi kesalahan besar untuk membiarkan bayi meninggal karena asumsi yang salah tentang usia kehamilannya.
Pada saat itu, persalinan yang dirawat memanggil: "Bayi datang!"
Biasanya, menonton kelahiran memunculkan rasa heran. Untuk melihat kehidupan baru muncul, untuk mendengar teriakan protes yang keras, untuk melihat tendangan anggota tubuhnya dan warna merah muda kulitnya ketika oksigen membanjiri tubuhnya - saat-saat ini membuatku kagum, bahkan setelah menyaksikan mereka dari waktu ke waktu.
Bayi yang sangat prematur berbeda. Sebagian besar terlahir lemas dan diam. Kulit mereka memiliki warna gelap yang tidak sehat dan sering ditutupi dengan memar ungu sejak melahirkan. Mereka sangat kecil dan tampak rapuh.
Bayi ini muncul dengan cepat, tubuhnya licin, tertutup cairan ketuban dan darah. Kami segera menempatkannya di tempat tidur resusitasi yang hangat.
Dia memiliki kulit tipis, hampir transparan, memar di belalainya, dan anggota tubuhnya tidak bergerak. Dia terlihat sangat prematur - 22 minggu itu mungkin - dan saya pikir sekitar 450 gram.
Umumnya, bayi dengan berat kurang dari 500 gram memiliki prognosis yang sangat buruk. Hasilnya tidak terlihat menguntungkan.
Dia membutuhkan oksigen. Sebuah topeng diletakkan di atas wajah bayi itu untuk memaksa udara masuk ke paru-parunya, dan seorang perawat mengulurkan tangan untuk merasakan tali pusar bayi itu. "Detak jantung kurang dari 60, " dia mengumumkan. Dada bayi naik dengan setiap gelombang udara, tetapi dia sebaliknya tidak bergerak dan biru.
Warga kebidanan itu masuk ke kamar dan memandangi gadis kecil itu. "Keluarga tidak menginginkan tindakan heroik untuk bayi itu, " katanya. "Jika bayinya menderita, mereka lebih baik membiarkannya pergi."
Kami memasukkan tabung tipis ke dalam trakea bayi untuk memompa oksigen ke tubuhnya. Kulitnya perlahan mulai menjadi sedikit merah muda, dan detak jantungnya meningkat.
Dokter kandungan masuk. "Astaga, dia memang terlihat seperti 23 minggu, bukan?" dia berkata. "Apakah kelopak matanya menyatu?" Seolah diberi isyarat, bayi itu perlahan membuka matanya, mengangkat kakinya dan merentangkan tangannya. Kulitnya berubah menjadi merah muda yang sehat, dan dia dengan penuh semangat menggerakkan anggota tubuhnya.
Kami melakukan ujian Ballard untuk memperkirakan usia kehamilan bayi, menguji tonus otot, kulit, telinga, dan tanda-tanda fisik kedewasaan lainnya. Yang mengejutkan kami, pemeriksaan memperkirakan kehamilan bayi sekitar 25 atau 26 minggu. Dan dia memiliki berat 650 gram; perkiraan visual saya sangat tidak akurat. Saya senang saya tidak menggunakannya, atau kesan langsung lainnya, untuk membuat keputusan cepat tentang apakah akan membangkitkan kembali.
Mengapa begitu banyak bayi prematur? Dalam beberapa kasus, bayi secara sengaja dilahirkan lebih awal oleh dokter - misalnya, jika melanjutkan kehamilan menimbulkan risiko medis bagi seorang ibu dengan tekanan darah tinggi yang tidak terkendali. Dalam kasus kami, penyebabnya tidak pasti.
Kelahiran prematur spontan seperti itu lebih sering terjadi pada ibu-ibu remaja dan wanita yang miskin, memiliki pendidikan yang terbatas dan mendapatkan perawatan pranatal yang tidak memadai. Merokok ibu, konsumsi alkohol, indeks massa tubuh ibu rendah, usia lebih dari 35 dan interval pendek antara kehamilan juga dikaitkan dengan kelahiran prematur yang tidak direncanakan.
Tiga puluh atau 40 tahun yang lalu, adalah umum untuk tidak menyadarkan bayi yang lahir pada usia 28 atau bahkan 30 minggu. Seiring waktu, teknologi dan pengetahuan perawatan intensif neonatal meningkat, dan perawatan intensif ditawarkan pada usia kehamilan yang semakin rendah.
Tetapi dengan peningkatan kemampuan untuk menyelamatkan bayi, titik batas menjadi kabur. Saat ini, bayi prematur sekitar 25 minggu secara rutin diberikan perawatan intensif, tetapi mereka yang berusia 22 minggu atau kurang biasanya tidak. Di antara keduanya adalah bayi di "zona abu-abu".
Di dunia yang ideal, keputusan tentang perawatan bayi perbatasan harus mengikuti prinsip-prinsip pengambilan keputusan bersama berdasarkan diskusi mendalam dan penuh kasih antara orang tua dan profesional kesehatan sebelum bayi lahir.
Namun, di dunia nyata, orang tua hamil sering menerima konseling prenatal yang buruk dan tidak cukup terlibat dalam pengambilan keputusan. Persalinan prematur biasanya berkembang secara tak terduga, sehingga pasien dirawat secara tiba-tiba di bawah tekanan waktu, ketika mereka kurang tidur, obat dan cemas.
Namun, pendekatan terbaik untuk menangani bayi prematur adalah dengan mencegah mereka dan menghindari situasi etis yang rumit ini. Akibatnya, ahli neonatologi akan menghadapi lebih sedikit keputusan cepat seperti yang saya hadapi di ruang bersalin hari itu - dan bayi, keluarga dan masyarakat mereka akan mendapat manfaat.
Ini adalah kutipan yang diedit dari artikel yang pertama kali muncul di The Washington Post.